Câncer de tiréoide

Oncofisio: Quais são os principais sintomas do câncer de tireóide?

Dr José Guilherme Vartanian: Atualmente, a maioria dos pacientes são assintomáticos (não apresentam sintomas), e tem seu diagnóstico realizado a partir do achado de nódulo tireoidiano em exames de rotina, exames para "check-up" periódico ou como achado incidental em exames de imagem realizados por outros motivos.
Porém, uma pequena parcela de pacientes pode apresentar alguns sintomas. Nestes pacientes, o sintoma mais frequente é o aparecimento de nódulo na região inferior e anterior do pescoço (local onde se encontra a tireoide), geralmente um pouco endurecido e com crescimento progressivo.

Alguns pacientes podem ter seu diagnóstico realizado através do aparecimento de nódulos na região lateral do pescoço, também de caráter progressivo, o qual corresponderia a metástase linfonodal do câncer tireoidiano.
Em casos muito avançados, o que é raro nos dias atuais, os pacientes podem evoluir com grandes massas cervicais, rouquidão, dificuldade de deglutir e até falta de ar, sintomas estes que seriam resultantes da invasão de estruturas adjacentes a glândula tireoide, como os nervos laríngeos, a própria laringe, traqueia e esôfago.


Oncofisio: Um câncer na tireóide afeta a voz ou a deglutição?

Dr José Guilherme Vartanian: O câncer de tireóide pode afetar a voz e a deglutição dos pacientes. Isto pode ocorrer em casos em que o tumor da glândula tireóide apresenta um crescimento significativo e infiltra estruturas que estão ao redor da glândula, como o nervo laríngeo recorrente, nervo laríngeo superior, esôfago, traqueia, musculatura, grandes vasos e nervos cervicais. A infiltração dos nervos laríngeos ou do nervo vago (o qual dá origem aos nervos laríngeos) pode levar a rouquidão e dificuldade de deglutição, e a infiltração do esôfago também pode acarretar dificuldades de deglutição.

Além do próprio câncer da tireóide, o tratamento cirúrgico também pode acarretar estas alterações. Durante a cirurgia, podem ocorrer lesões destas estruturas (nervos laríngeos), o que pode resultar nas alterações de voz e deglutição. A realização deste procedimento por equipe especializada em Cirurgia de Cabeça e Pescoço reduz o risco de lesões transoperatórias, pois estes profissionais foram treinados e estão altamente capacitados para a realização deste procedimento.


Oncofisio: Existe alguma relação entre o hipotireoidismo ou o hipertireoidismo com os tumores malignos de tireóide?

Dr José Guilherme Vartanian: Não existe uma relação clara entre as alterações funcionais tireoidianas (hipo ou hipertireoidismo) e a ocorrência de tumores malignos. Temos casos de câncer de tireoide em pacientes com a função hormonal preservada, e casos associados a alterações destes hormônios.


Oncofisio: Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de tumores nessa glândula?

Dr José Guilherme Vartanian: Os tipos de cânceres de tireóide mais comuns são os chamados carcinomas bem diferenciados, que inclui o carcinoma papilífero (> 90% dos casos), e os carcinomas foliculares. Para estes tipos mais comuns, os fatores de risco conhecidos e comprovados são a exposição a radiação ionizante e história familiar de câncer de tireóide. A exposição a radiação pode ser secundária a radiação em uso médico, como nos tratamentos radioterápicos para outras doenças, excessivos exames de raio-X e tomografia computadorizada, ou em casos de exposições acidentais, como nos acidentes nucleares de Chernobyl e Fukushima, e também como nas bombas nucleares de Hiroshima e Nagasaki. A exposição a radiação tem um maior risco quando ocorre na infância, idade mais susceptível aos efeitos carcinogênicos da radiação ionizante. Parentes de pessoas com câncer de tireoide podem ter um risco maior de apresentar a doença.

Outro fator conhecido é a deficiência de iodo. Populações conhecidamente deficientes em iodo tem uma maior incidência da doença. No nosso meio, o uso do sal industrializado na alimentação acaba por suprir totalmente nossa necessidade de iodo.
Além disso, um segundo tipo menos frequente de câncer de tireóide, o câncer medular, pode estar associado a um padrão genético-familiar em 20% dos casos. Nestes casos, parentes destes pacientes apresentam um risco maior da doença, risco este que pode ser avaliado através da realização de testes genéticos específicos.
Outros fatores têm sido estudados, mas ainda sem confirmação científica, como por exemplo, fatores hormonais, nutricionais e radiação ambiental.


Oncofisio: O câncer de tireóide é hereditário?

Dr José Guilherme Vartanian: Na maioria dos casos a doença ocorre de forma esporádica, sem nenhuma história familiar, porém, o câncer tireoidiano pode ser hereditário em algumas situações. Como citado anteriormente, um segundo tipo menos frequente de câncer de tireóide, o câncer medular, pode estar associado a um padrão genético-familiar em 20% dos casos. Nestes casos, os pacientes portadores da doença devem ser submetidos a um teste genético (pesquisa de mutação no gene RET) para determinar se está associado a um padrão genético-familiar, ou se o caso é da forma esporádica (80% dos casos).

Além disso, o tipo mais comum, chamado de carcinoma papilífero, pode estar associado a uma síndrome familiar, onde vários membros da família apresentam a doença. Porém, esta síndrome não é frequente, e até o momento não há um teste genético específico para ser realizado.
Existem também outras síndromes mais raras de predisposição a câncer que podem ter o câncer de tireóide associado ao quadro, como a doença de Cowden, a polipose adenomatosa familial (FAP), e síndrome de Carney.



Oncofisio: Por que é mais frequente nas mulheres?

Dr José Guilherme Vartanian: Ainda não encontramos na literatura uma explicação mais clara sobre a maior incidência no gênero feminino, mas sabemos que a incidência do câncer tireoidiano é de três a quatro vezes maior nas mulheres do que nos homens. Acredita-se que algum fator hormonal possa estar envolvido, mas um estudo de coorte prospectivo recente, com mais de 300.000 pessoas estudadas ao longo de 11 anos, não identificou nenhum fator hormonal ou menstrual associado ao diagnóstico do câncer tireoidiano (como idade de menarca e menopausa, número de gestações, uso de anticoncepcional, entre outros).


Oncofisio: Existe prevenção para esse tipo de câncer? Que exames devem ser feitos? Existe algum exame de palpação assim como no câncer de mama?

Dr José Guilherme Vartanian: Podemos tentar prevenir os tumores bem diferenciados evitando exposições a radiação, principalmente em crianças, com indicação mais racional e limitada de exames com radiação ionizante, como os Raios-X e tomografias computadorizadas, sendo esta última uma grande fonte de radiação. Cabe ressaltar, que nos casos de realização de mamografia em mulheres adultas, a dose de radiação pode ser considerada desprezível, sem risco direto de induzir o câncer de tireóide.
As pessoas que trabalham com radiação devem sempre se proteger da exposição, principalmente com uso de colares cervicais protetores.

Ter uma dieta balanceada, com uso de sal iodado, mas também com alimentos ricos em iodo (peixes, ovos, entre outros) também podem contribuir para que o indivíduo não tenha deficiência de iodo, o que seria um fator considerado de risco.
Porém, nenhum estudo conseguiu demonstrar que a realização de exames de rastreamento periódicos possa melhorar os resultados do tratamento do câncer de tireóide. Isto se deve principalmente ao fato de que na maioria dos casos (carcinomas papilíferos), a evolução geralmente é indolente e a doença apresenta um bom prognóstico. Mas, de maneira geral, em situações onde os indivíduos apresentem familiares com a doença, em pessoas expostas a radiação na região cervical, a realização de exame ultrassonográfico periódico pode ser aceitável e justificável. A palpação cervical pelas próprias pessoas pode ser realizada periodicamente, e se algum nódulo for notado, uma consulta com um especialista deve ser agendada. Porém não há nenhum consenso se isto deve ser feito de forma sistemática e se poderia mudar o curso da doença.

Em relação aos casos de câncer medular, se um membro da família apresentou este diagnóstico e foi evidenciado através do teste genético (mutação no gene RET) que se trata da forma familiar, os parentes de primeiro grau (irmãos, filhos e pais) devem realizar o teste genético o mais rápido possível. Se eles apresentarem a mutação, eles podem ser submetidos a remoção cirúrgica da glândula tireóide para reduzir o risco de câncer (tireoidectomia profilática).


Oncofisio: A incidência do câncer de tireóide está aumentando?

Dr José Guilherme Vartanian: Sim! Nos últimos 20 anos a incidência do câncer de tireóide quase triplicou, principalmente nos países ocidentais. Atualmente no Brasil, o câncer de tireóide corresponde ao quarto tipo mais frequente nas mulheres, e é o quinto mais comum na população feminina nos Estados Unidos. Muitos pesquisadores acreditam que este aumento se deve principalmente a um maior numero de casos detectados em exames rotineiros de imagem, mas não podemos descartar que outros fatores, ainda desconhecidos, possam estar envolvidos neste aumento progressivo da incidência desta doença.


Oncofisio: Podemos afirmar que o câncer de tiréoide tem cura?

Dr José Guilherme Vartanian: Sim, o câncer de tireóide tem cura! Comparados a outras neoplasias, o câncer de tireóide é considerado um dos mais fáceis de controlar, desde que seja tratado de forma adequada.
As chances de cura dos carcinomas bem diferenciados (papilífero e folicular) se aproximam de 100% nos estágios iniciais. Em casos de pacientes que apresentem metástases para outros órgãos (como pulmão, fígado, ossos), a chance se reduz para algo em torno de 50-55%, o que também, comparado a outras neoplasias, pode ser considerado muito bom. Vale ressaltar que a presença de metástase em linfonodos do pescoço tem pouco impacto nas chances de cura, principalmente em pacientes jovens (< 45 anos).

Para os casos de câncer medular, as chances de cura também são boas, principalmente nas fases iniciais (> 90% de cura), sendo que para os casos com metástases linfonodais essa chance se reduz um pouco, para cerca de 70-80%, e para os casos com metástases em outros órgãos, as chances de cura se reduzem para menos de 30%.
Existe um tipo bastante raro de câncer tireoidiano, chamado de carcinoma anaplásico ou indiferenciado, que a chance de cura é muito pequena. Após este diagnóstico, menos de 10% dos pacientes sobrevivem cinco anos.


Oncofisio: Como é o tratamento?

Dr José Guilherme Vartanian: O tratamento do câncer de tireóide é baseado na cirurgia. A tireoidectomia total (remoção de toda a glândula) é o tratamento considerado padrão e é realizado na maioria dos casos. Em alguns casos iniciais, muito bem selecionados, a tireoidectomia parcial pode ser suficiente para o controle da doença.

Após o tratamento cirúrgico, a maioria dos pacientes realiza um tratamento complementar com iodo-radioativo, o qual tem por finalidade a destruição de qualquer remanescente tireoidiano e eventual doença microscópica, o que pode reduzir a chance de recorrência da doença. Porém a realização do tratamento com iodo-radioativo não é necessário em todos os casos. Tumores em fases muito iniciais, sem evidência de extensão para fora da glândula, não necessitam realizar este tratamento complementar.

Além da cirurgia e do iodo-radioativo, outra medida adotada que ajuda no controle da doença é o uso do hormônio tireoidiano em doses chamadas supressivas, mantendo os níveis de hormônio tireoidiano um pouco acima dos níveis normais, o que resulta na supressão de um outro hormônio, chamado TSH, o que acaba por reduzir em até três vezes a chance de recorrência da doença. Esta medida não é necessária em tumores muito iniciais, e também não está indicada em pacientes muito idosos e em pacientes com doenças cardiológicas.


Oncofisio: O que é esvaziamento cervical e quando ele é feito?

Dr José Guilherme Vartanian: Esvaziamento cervical (ou linfadenectomia cervical) é o termo utilizado para definir a cirurgia que remove, em menor ou maior extensão, os linfonodos (ou gânglios linfáticos) do pescoço.
Nos casos de pacientes com câncer bem diferenciado de tireoide, o esvaziamento cervical é realizado nos casos onde temos, comprovadamente, o envolvimento dos linfonodos cervicais pela doença. O esvaziamento cervical pode ser do chamado ?compartimento central?, que são os linfonodos das cadeias recorrenciais e pré-traqueais, os quais se encontram próximos a glândula tireoide e são considerados como a primeira estação de drenagem linfática da glândula, mas também podem ser do compartimento lateral (incluindo as cadeias jugulo-caroteideas e da fossa supraclavicular), sendo que são realizados quando temos metástases confirmadas nestes linfonodos.

Nos casos de pacientes com câncer medular da tireoide, o esvaziamento cervical é realizado na maioria dos casos, mesmo em alguns casos de pacientes sem acometimento linfonodal comprovado, pois se trata de uma doença um pouco mais agressiva, e onde grande parte dos pacientes já apresentam a doença nos linfonodos ao diagnóstico. Assim como nos casos de câncer bem diferenciado, também pode ser do compartimento central ou lateral.
A extensão do esvaziamento cervical vai depender da presença, localização e extensão da doença nos linfonodos, podendo ser unilateral ou bilateral.


Oncofisio: Existem sequelas após a cirurgia? Quais são as orientações no caso de sequelas?

Dr José Guilherme Vartanian: A cirurgia pode resultar em algumas complicações e sequelas, tanto agudas quanto tardias. Complicações podem acontecer ou não, podem ser transitórias ou permanentes. Sequelas são consequências inerentes ao procedimento, ou seja, sempre vão ocorrer.

Em relação a tireoidectomia, podemos ter complicações que poderiam acontecer em qualquer cirurgia, como sangramentos, infecções, deiscência (abertura/soltura dos pontos), mas são muito infrequentes. Porém, existem duas complicações específicas a cirurgia de tireoide: lesão dos nervos laríngeos e das glândulas paratireoides. Tanto as lesões dos nervos quanto das glândulas paratireoides, quando ocorrem, resultam na alteração de suas funções, e na maioria dos casos tem caráter temporário. Porém, em uma parcela pequena de pacientes, elas podem ser de caráter definitivo. Lesão dos nervos laríngeos geralmente levam a alteração da mobilidade das pregas vocais (paresia ou paralisia), resultando em rouquidão, dificuldade de deglutição/engasgos e, quando bilateral, a dispnéia (falta de ar). Quando ocorrem estas alterações, o tratamento com equipe de Fonoaudiologia está indicada e é essencial, tanto para a recuperação/compensação da voz quanto da deglutição. Como citado anteriormente, a maioria dos casos recupera suas funções nos primeiros meses após a cirurgia. Nos casos sem melhora, existem cirurgias que podem ser realizadas para compensação de suas funções, como as tireoplastias.

As lesões das paratireoides podem resultar no que chamamos de hipoparatireoidismo, que ocorre por falta da produção do paratormônio (hormônio produzido pela paratireoide), o qual tem como principal função manter os níveis normais de cálcio no sangue. Pacientes com hipoparatireoidismo apresentam redução dos níveis de cálcio no sangue, o que pode causar sintomas de formigamentos e câimbras, e nos casos mais graves, a tetania e insuficiência respiratória por tetania da musculatura respiratória. Nos pacientes que apresentam estes sintomas, está indicada a reposição de cálcio e vitamina D, vitamina esta que ajuda no processo de absorção do cálcio.

Em relação a cirurgia de esvaziamento cervical, os pacientes podem apresentar complicações gerais, como sangramentos ou infecções, mas também podem apresentar complicações relacionadas a lesão de nervos cervicais que geralmente são manipulados durante o procedimento. Nos esvaziamentos do compartimento central, podemos ter lesões dos nervos laríngeos e das paratireoides, assim como ocorre nas tireoidectomias, porém, nos casos de esvaziamento do compartimento central, o risco destas complicações aumenta, pois estas estruturas são muito mais manipuladas do que durante uma tireoidectomia simples.

Nos esvaziamentos do compartimento lateral, uma das principais complicações que podem ocorrer são as lesões do nervo espinal-acessório (XI par craniano), o qual é responsável pela inervação do musculo trapézio fazendo a abdução (elevação) do ombro. É relativamente frequente os pacientes apresentarem temporariamente algum grau de dificuldade na elevação do ombro no pós-operatório recente, mas geralmente este déficit é compensado com a realização de Fisioterapia motora. Como sequela do esvaziamento cervical, também podemos citar uma hipoestesia (diminuição da sensibilidade) da pele da região operada, e uma assimetria do pescoço, com uma redução do volume cervical do lado operado.

Inchaços do pescoço do lado operado também podem ocorrer, mas geralmente tem caráter temporário, e assim como as alterações de função do ombro, a realização de fisioterapia pode contribuir para uma melhora mais rápida. Lesões de outros nervos cervicais também podem ocorrer, mas são menos frequentes, como as lesões de nervo frênico, hipoglosso, vago e ramo mandibular no nervo facial. Nestes casos, o papel de reabilitação dos profissionais de fisioterapia e fonoaudiologia são essenciais.

E por fim, como sequela de qualquer cirurgia convencional, temos as cicatrizes cirúrgicas no pescoço. Técnica cirúrgica refinada, cuidado na manipulação das bordas da pele da incisão, massagens, e o uso de algumas pomadas e cuidados locais no pós-operatório, podem ajudar para um melhor resultado cosmético. Em grande parte dos pacientes submetidos a estas cirurgias, as cicatrizes costumam apresentar excelente aspecto estético.


Dr José Guilherme Vartanian
CRM SP-99080
Cirurgião oncológico e cirurgião de Cabeça e Pescoço formado pelo AC Camargo Cancer Center
Doutor em Oncologia pela Fundação Antonio Prudente- A C Camargo Cancer Center
Médico Titular do departamento de Cabeça e pescoço do AC Camargo Cancer Center
Título de Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Membro Correspondente da Sociedade Americana de Cabeça e Pescoço (American Head & Neck Society)
Membro do corpo editorial e revisor de diversos periódicos nacionais e internacionais
http://www.drjosevartanian.com.br/