Cirurgia Oncoplástica de mama

Oncofisio: O que é cirurgia oncoplástica?
Dr. Wesley:
A cirurgia oncoplástica consiste em uma modalidade cirúrgica que associa o emprego de técnicas de cirurgia oncológica mamária com técnicas de cirurgia plástica a fim de proporcionar melhores resultados oncológicos e estéticos para as pacientes. Esta modalidade apresenta as seguintes vantagens:
Reduz o número de mastectomia pois permite ressecções amplas com bom resultado estético (manutenção da forma e simetria)
Proporciona maiores margens oncológicas (reduz o índice de margens comprometidas, reduzindo assim a possibilidade de novas cirurgias para ampliação destas margens)
Evita ou minimiza deformidades mamárias
Pode proporcionar melhora na qualidade de vida
Proporciona melhora funcional principalmente nos casos de mulheres com mamas muito volumosas e mediante a utilização de técnicas que envolvem a retirada do tumor associada à redução de volume mamário
Facilita a radioterapia ? é mais complicado para o médico radioterapeuta planejar a radioterapia em pacientes com mamas volumosas, bem como estas pacientes com mamas volumosas tem mais lesões de pele durante o tratamento (radiodermite)


Oncofisio: Reconstrução mamária e cirurgia oncoplástica são a mesma coisa?
Dr Wesley:
A reconstrução mamária clássica é uma parte da cirurgia oncoplástica e era aplicada primordialmente para quando se retirava toda a mama (mastectomia). A cirurgia oncoplástica é uma nova visão do tratamento cirúrgico oncológico mamário, com mais opções de abordagem cirúrgica, onde tudo é melhor planejado e integrado. Tem grande foco também nas cirurgias conservadoras (além da mastectomia). As cicatrizes são estrategicamente planejadas e realizadas em regiões que potencializar o resultado oncológico e estético e há uma grande preocupação em tentar ser o mais resolutivo possível em um menor número de procedimentos abordando a mama contralateral para melhor o equilíbrio entre as mamas.
Vale ressaltar que nem todos os casos necessitam desta abordagem mais complexa podendo ser trado com técnicas mas simples.

São exemplos de abordagem oncoplástica a avaliação da axila pela mesma incisão da mama (evitando um corte adicional em baixo do braço), cirúrgicas com cicatrizes em áreas de dobras ou transições naturais do corpo como no sulco infra mamário ou na transição da aréola com a pele a fim de esconder as cicatrizes deixando-as quase imperceptíveis (cirurgia de cicatrizes mínimas), o remodelamento da mama submetido a quadrantectomia a fim de minimizar defeitos e melhorar a forma da mama (que ficaria alterada para ressecção oncológica) e reconstrução da aréola e mamilo na mesma cirurgia (para os casos que necessitaram da retirada dos mesmos). Alertamos que o foco é minimizar as sequelas possíveis advindas da cirurgia, que sem este tipo de abordagem ficariam mais evidentes.


Oncofisio: Quais as indicações de uma e de outra?
Dr Wesley:
Esta decisão se baseia em 3 características: tamanho e localização do tumor, proximidade do tumor da pele (o que pode obrigar o cirurgião a remover uma área de pele), tabagismo, forma e volume da mama, doenças que a paciente apresente como diabetes e hipertensão e do desejo da paciente de se submeter a uma cirurgia mais longa. Aqui vamos dividir a indicação em 2.

Cenário de cirurgia conservadora (quadrantectomia)
Em geral, a cirurgia oncoplástica vai ter sua principal indicação onde as ressecções oncológicas são maiores que 20% do volume da mama (o que chamamos de indicação de necessidade) ou naquelas caso que a ressecção é ate menor que 20% mas a mama da paciente é muito volumosa e necessitaria de uma redução mamaria para melhora funcional e para minimizar as sequelas e feitos colaterais da radioterapia (seria uma ressecção de oportunidade).
Ressecções menores de 20% do volume da mama (em mamas de médio volume) podem ser bem tratadas com abordagem conservadora tradicional associado ao refinamento de se escolher regiões da mama que minimizam as cicatrizes como comentado acima.

Cenário de Mastectomia
Aqui podemos indicar a abordagem clássica ou a abordagem oncoplástica.
Abordagem clássica em casos de:
-Tumores muito avançados com comprometimento de pele
-Casos em que não se deseja operar a outra mama para melhor o equilíbrio de volume entre as mama

Abordagem oncoplástica para os casos em que:
-Realiza mastectomia com preservação de pele ? na qual se retira apenas a reola e mamilo
-Mastectomia com preservação de pele e também da aréola e mamilo - quando possível
-Quando se busca melhora do equilíbrio das duas mamas já submetendo a mama contralateral a cirurgia no mesmo momento da cirurgia oncológica

Estas duas primeiras técnicas oferecem a oportunidade de uma reconstrução com prótese de silicone e um resultado estético bem satisfatório uma vez que já saem da cirurgia com um volume mamaria bem próximo do que existia antes.
Chamamos a atenção que estes procedimento apresentam taxa de complicações de 10 a 15% com risco de perda da prótese e necrose de pele por infecção.


Oncofisio: Quais os riscos dessa técnica?
Dr Wesley:
Os principais riscos são: maior tempo cirúrgico, recuperação mais prolongada, risco de infecção, abertura dos pontos e perda da prótese


Oncofisio: A cirurgia oncoplástica dificulta o diagnóstico em caso de recidiva?
Dr Wesley:
Não, com a técnicas modernas de imagem associada a um preciso exame físico por parte do método as recidivas podem ser normalmente identificada. No entanto, estes procedimento podem levar eventualmente a maior suspeita de recidiva principalmente nos primeiros exames. Isso ocorre pois devido a manipulação mamaria, ocorre um processo de cicatrização que pode levar a formação de nódulos benignos conhecidos como esteatonecrose que pode levar à suspeita de um nódulo maligno ? fazendo com que a paciente se submeta a mais exames e eventualmente a uma biopsia para esclarecer. Ou seja, a cirurgia não esconde o nódulo maligno, mas pode fazer com que surjam nódulos benignos que pode ser necessário a realização demais exames e mais biopsia.


Oncofisio: Depois de uma cirurgia oncoplástica pode fazer radioterapia?
Dr Wesley:
Sim, a maior parte das cirurgias oncoplásticas são direcionadas para cirurgia conservadora da mama (quadrantectomia). Toda vez que se faz uma quadrantectomia a paciente devera realizar a radioterapia.
A cirurgia oncoplástica no cenário de radioterapia desempenha ainda um papel muito importante principalmente em casos de mamas muito volumosas. A irradiação de mamas muito volumosas é muito difícil tecnicamente para o radioterapeuta fazer a programação adequada e é principalmente difícil para a paciente pois a irradiação de mamas volumosas leva a muita inflamação da pele (radiodermite), principalmente na região das dobras de pele causando dor, queimação, infecção o que eventualmente pode fazer suspender o tratamento temporariamente ate a recuperação desta pele.


Oncofisio: Qual o papel da cirurgia oncoplástica na funcionalidade e no emocional das pacientes?
Dr Wesley:
Aqui esta a sua grande vantagem. No geral a cirurgia oncoplástica minimiza as deformidades e sequelas advindas da cirurgia convencional, contribuído para a melhora da auto estima, da autoimagem e da qualidade de vida.
Chamamos a atenção para os casos em que se é necessário a retirada da aréola e papila por questões oncológicas e na qual é possível, através de técnicas refinadas, fazer um remodelamento mamário e já reconstruir aréola e mamilo neste mesmo tempo cirúrgico o que minimiza em muito a sensação de mutilação.


Oncofisio: Quais as considerações que o fisioterapeuta deve levar em conta na reabilitação pós operatória das pacientes submetidas a uma cirurgia oncoplástica?
Dr Wesley:
A fisioterapia exerce papel muito importante na recuperação das paciente submetidas a cirurgia mamária, principalmente quando associada a cirurgia axilar, quer seja na biópsia de linfonodo sentinela quer seja na linfadenectomia axilar. Com a cirurgia e durante a fase de recuperação cirúrgica as pacientes tendem a ficar com o braço fechado, que por desuso, leva a uma limitação funcional da articulação do ombro diminuído a amplitude de movimento desta articulação, ou seja o braço tende a abrir pouco.
A fisioterapia precoce, inclusive pré cirúrgica, pode auxiliar a paciente a se programar melhor para a cirurgia, começar precocemente os movimentos do braço e mais brevemente se recuperar.
Chamamos a atenção que a radioterapia é realizada na paciente com braço aberto, logo, para que a radioterapia se inicie este braço ja deve ter alcançado uma amplitude de movimento satisfatória para que tecnicamente seja possível a execução deste tratamento.
O fisioterapeuta deve ter um cuidado primordial quando tem complicações com a cirurgia, principalmente, abertura dos pontos, onde a elevação do braço pode aumentar esta tração e levar a uma piora deste processo.

Wesley Pereira Andrade
Médico Mastologista e Cirurgião Oncologista (CRM-SP 122593, RQE 27534, RQE 27535)
Médico Titular da Sociedade Brasileira de Mastologia
Médico Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica
Vice-Presidente - Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica - Regional São Paulo
Mestre e Doutor em Oncologia
http://www.oncomastologia.com.br/