Incontinência Urinária no homem

Oncofisio: Quais mecanismos possibilitam controlar a eliminação da urina?

Dr. Fabio Carvalho Vicentini: O controle da eliminação da urina depende inicialmente de um armazenamento adequado, o que depende de uma bexiga saudável e de um sistema neurológico íntegro. Quando a bexiga se enche adequadamente, é enviada uma mensagem para o sistema nervoso central de que é necessário esvaziá-la. Neste momento, deve ocorrer a contração vesical, simultaneamente com o relaxamento do esfíncter interno e o externo. Caso não seja um momento adequado para a micção, ao invés de liberar o esfíncter externo, ocorre sua contração voluntária, o que provoca a inibição da contração vesical através de um arco-reflexo sacral.



Oncofisio: Qual o papel dos músculos do assoalho pélvico no controle da micção?

Dr. Fabio Carvalho Vicentini: Os músculos do assoalho pélvico são essenciais no controle da micção, em especial o esfíncter externo, que é um músculo estriado que fica circularmente ao nível da uretra membranosa. O déficit na contração deste músculo invariavelmente acarreta perda de urina, enquanto que a falta de relaxamento adequado pode provocar distúrbios no esvaziamento vesical, fazendo com que a bexiga precise contrair com grande força, o que leva a uma hipertrofia do músculo detrusor da bexiga, causando posteriormente uma substituição de fibras musculares por colágeno.



Oncofisio: Qual a principal causa de incontinência urinária nos homens?

Dr. Fabio Carvalho Vicentini: A incontinência urinária nos homens é decorrente principalmente de cirurgias prostáticas, especialmente a prostatectomia radical, onde a próstata com câncer é removida por completo, e os casos de hiperatividade detrusora, onde a musculatura da bexiga se contrai de forma vigorosa e sem controle voluntário, levando a perdas urinárias. Traumas de bacia com fraturas ósseas podem levar a lesões esfincterianas também, assim como lesões de medula, que podem afetar o mecanismo de funcionamento da bexiga.



Oncofisio: Por que é comum a presença de incontinência urinária após a cirurgia de retirada de próstata?

Dr. Fabio Carvalho Vicentini: As hipóteses principais são a lesão do esfíncter externo com ou sem a presença de bexiga de esforço associada a hiperatividade detrusora. Outra hipótese é que, com a retirada da uretra prostática, haveria um tempo de resposta muito curto entre a presença de urina na uretra e o envio da ordem de contração do esfíncter externo. Ou seja, a urina chega na área do esfíncter e não haveria tempo para seu fechamento. Assim, a urina poderia vazar. Tanto é verdade que, em estudos com ressonância, vemos que quanto maior a uretra do paciente no pré-operatório, menor é a chance de incontinência. Vale dizer que a incontinência costuma ser temporária e em geral não é em grande quantidade. Poucos pacientes ficam com incontinência definitiva.



Oncofisio: Como as pessoas convivem com essa perda urinária? O que deve ser feito assim que o distúrbio aparece?

Dr. Fabio Carvalho Vicentini: A presença de incontinência urinária é um dos fatores que mais afeta negativamente a qualidade de vida dos homens. Isso acaba restringindo a vida social do paciente, que evita sair de casa por receio de perder urinar e ficar em uma situação constrangedora. Isso prejudica também a vida sexual do paciente, que pode evitar relações sexuais por ser um momento onde a urina pode escapar, colocando o paciente em situação desagradável. Assim, os pacientes convivem mal com esta situação, passando a evitar contatos sociais. Esse é o principal motivo para o paciente procurar ajuda, a perda de qualidade de vida por restrição na sua vida social.



Oncofisio: Como é feito o tratamento para incontinência urinária?

Dr. Fabio Carvalho Vicentini: Inicialmente, devemos identificar a causa. Isso é feito com base na história do paciente, hábitos, histórico cirúrgico, realização de um diário miccional e exame físico. A realização de exames é importante, sendo o estudo urodinâmico essencial para a definição do quadro. Este é um exame que mostra se o problema está no armazenamento inadequado (na bexiga), no mecanismo de retenção da urina (esfíncteres) ou nos dois. Outros exames de imagem podem ser importantes, tais como ultrassonografia do trato urinário ou ressonância de pelve.



Oncofisio: Em quais casos o senhor indica fisioterapia ?

Dr. Fabio Carvalho Vicentini: A fisioterapia tem papel fundamental no tratamento da incontinência urinária no homem. Pacientes com problemas no armazenamento podem ser submetidos a um tratamento de biofeedback, onde ele vai aprender a exercitar a musculatura do assoalho pélvico, conseguindo assim inibir contrações involuntárias da bexiga. Para pacientes que foram operados, um estudo realizado no Hospital das Clínicas de São Paulo mostrou que a fisioterapia precoce aumenta as taxas de recuperação da continência e de uma forma mais rápida, sendo assim muito importante na recuperação do paciente.



Oncofisio: Existem hoje esfíncteres artificiais, explique mais sobre eles.

Dr. Fabio Carvalho Vicentini: O esfíncter artificial é uma prótese feita de silicone, destinada a promover a continência urinária nos homens que perdem urina, principalmente por defeito esfincteriano. É composta de 3 partes: um anel, que é colocado ao redor da uretra bulbar; uma bomba, que fica na região do escroto, que controla a abertura e o fechamento do anel; e um reservatório, que fica na região da pelve, responsável por armazenar a água destilada que abastece o sistema. Trata-se de um sistema artificial altamente sofisticado e eficiente, associado a altas taxas de satisfação do paciente, por promover a melhora de forma significativa da qualidade de vida do paciente.



Oncofisio: Qualquer homem pode colocar o esfíncter artificial? Como são colocados?

Dr. Fabio Carvalho Vicentini: Os candidatos ideais são os pacientes com déficit esfincteriano severo, onde a fisioterapia não foi eficiente, e que tem perda de qualidade de vida de forma significativa. O paciente deve ter condições físicas e mentais para controle do esfíncter, caso contrário não deve ser colocado. Por exemplo, um paciente com sequelas severas de um acidente vascular cerebral pode não ser um candidato à colocação do esfíncter, assim como um homem com quadro de Doença de Alzheimer avançada. Pacientes diabéticos e imunossuprimidos tem um risco maior de infecções e devem estar muito bem controlados de suas doenças de base para serem submetidos ao procedimento.
Para a colocação do esfíncter, o paciente é submetido a uma cirurgia de cerca de 90 minutos e permanece internado por cerca de 24 horas. Após a cirurgia, o esfíncter fica desativado por cerca de 3 semanas e o paciente recebe antibióticos com o intuito de diminuir a chance de infecções cirúrgicas.



Oncofisio: Uma vez colocado, dura para sempre ou precisa fazer trocas periódicas?

Dr. Fabio Carvalho Vicentini: O esfíncter artificial é uma prótese com vida útil limitada, podendo sofrer problemas de mal-funcionamento, vazamento e infecções. Porém, costuma durar de 5 a 10 anos, precisando ser tocado em caso de problemas.



Oncofisio: Quais são as orientações para pacientes que fizeram prostatectomia?

Dr. Fabio Carvalho Vicentini: Para os pacientes que vão fazer a prostatectomia radical, sempre orientamos que as chances de incontinência urinária são entre 1 a 5%. Orientamos que no começo é comum a perda de urina e a necessidade de uso de proteções. Cerca de 70% dos pacientes estão continentes dentro de 90 dias da cirurgia, podendo levar até 1 ano para o retorno total da continência. Se passar de um ano, outro tratamento poderá ser necessário.Sempre, orientamos o paciente a ser avaliado pela equipe de fisioterapia antes da cirurgia, para ele aprender como serão os exercícios que ele deverá realizar após a cirurgia, podendo iniciá-los antes mesmo do procedimento. Quanto antes o paciente realizar a fisioterapia, mais rápida será sua recuperação. Daí um contato próximo entre as equipes cirúrgicas e de fisioterapia ser essencial para a manutenção da qualidade de vida dos pacientes.




Dr. Fabio Carvalho Vicentini
CRM 97385 SP
Médico Urologista, formado em Cirurgia Geral e Urologia pela Universidade de São Paulo - FMUSP
Doutorado em Urologia pela FMUSP
Assistente-Doutor do Setor de Endourologia e Cálculo Renal do Serviço de Urologia do HC-FMUSP
Chefe do Setor de Endourologia e Cálculo Renal do Centro de Referência do Homem/Hospital de Transplantes de SP
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
Membro Titular da American Urological Association
Membro Titular da Endourological Society
www.drfabiovicentini.com.br